上海金融法院巡回审判现场。 澎湃新闻记者 李菁 图
9月10日，上海金融法院在上海金茂大厦陆家嘴会客厅特别开展巡回审判活动，就一起备受关注的意外险合同纠纷案件进行了公开审理。
据澎湃新闻记者在庭审现场了解，该案核心围绕一份同时包含“意外伤害”与“猝死”双重保障责任的意外险合同展开，其中意外伤害保额为100万元，猝死保额为50万元。
案情显示，被保险人韦某（男性，1990年出生）于2024年6月28日晚间被发现不幸死于其出租屋的卧室床上。警方通过调取事发前20余天的监控录像发现，韦某最后一次出现在出租屋走廊是6月22日中午，当时其行动未见任何异常。韦某家属随后委托了两家专业鉴定机构进行死因鉴定，一份报告排除了中毒可能，另一份则排除了机械性损伤及机械性窒息致死，但明确指出“不排除猝死可能”。
时间回溯至2023年，韦某的继承人曾为其购买了某某大守护意外险（互联网版）。该保险产品包含意外伤害保险（互联网版）及附加猝死保障保险（互联网版），被保险人为韦某本人。保险单于9月1日出具，保险期间自9月4日起，为期一年。
韦某的继承人依据上述两份死因鉴定报告，向保险公司提出了100万元意外伤害保险金的理赔申请，但遭到了保险公司的拒绝。在双方协商未能达成一致的情况下，韦某继承人遂向法院提起诉讼，寻求法律解决。
上海市静安区人民法院经一审审理认定，韦某继承人所提供的现有证据不足以证明韦某的死亡是由外来伤害导致的意外身故，因此不符合意外伤害保险金的赔付条件。不过，依据鉴定意见中“不排除猝死可能”的表述，法院判决保险公司应向继承人支付50万元的猝死保险金。韦某继承人对一审判决不服，随即向上海金融法院提起上诉，坚持认为应当按照意外伤害的标准赔付100万元保险金。
上海金融法院在二审中明确，本案的争议焦点主要集中在两点：其一，韦某的具体死亡原因究竟是意外伤害还是猝死？其二，保险公司是否应当承担保险赔偿金的资金占用利息？
针对第一个争议焦点，主审法官吴剑峰在庭审中详细解释道，根据涉案保险合同的相关条款释义，“意外伤害”被定义为：以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件作为直接且单独的原因，从而致使身体受到的伤害。其核心构成要素包括“外来性、突发性、非本意性以及非疾病性”。而“猝死”则被解释为：平时身体健康或看似健康的个体，在急性症状发作后的24小时内，因自然疾病而发生的突然死亡，其关键特征在于死亡原因是“自然疾病”或者潜在的、未经确诊的疾病。由此可见，意外伤害与猝死的主要区别在于死亡是否由外部原因所导致。
吴剑峰法官进一步指出，韦某继承人主张韦某系因意外伤害死亡，作为提出该积极事实主张的一方，其依法负有先行承担初步举证的责任。然而，韦某继承人所提交的《检验报告》、《司法鉴定意见书》等证据材料，仅能排除若干特定的死亡原因，并不能从正面直接证明“意外伤害致死”这一核心事实。“单纯提供证据并不等同于完成了举证责任，即便提供了数量众多的证据，也未必能够证明其所主张的观点成立。”
“综合在案证据分析，可以推断被保险人韦某系猝死的可能性更大。”吴剑峰法官表示，鉴定结论中明确的“不排除猝死”，表明猝死作为死因具有相当高的盖然性。由于继承人未能通过有效、准确且充分的证据来满足“意外伤害致死”的法定证明标准，也未能证明意外伤害致死的可能性高于猝死，因此依法应当承担举证不能的不利法律后果。结合案件的全部相关事实，法院最终认定韦某死亡系猝死的可能性高于意外致死的可能性，已达到民事诉讼中高度盖然性的证明标准。
关于第二个争议焦点，法院经审理认为，上诉人所援引的《保险法》相关条款，仅仅是明确了保险人进行保险核定工作的期限，而非直接规定保险人履行理赔金给付责任的期限。同时，涉案保险合同本身也并未就保险人给付保险赔偿金的具体时限作出明确约定。鉴于本案中被保险人的死因情况较为复杂，案件所涉及的法律争议亦较大，双方当事人对于是否构成合同约定的保险事故以及保险人应承担何种保险责任等问题均存在巨大分歧。因此，通过诉讼和相关鉴定程序来查明案件事实、厘清争议焦点，实属必要。被上诉人（保险公司）在未经诉讼程序、且无生效法院判决确认其应当承担理赔责任之前，并不负有当然的给付保险赔偿金的义务。
综上所述，上海金融法院终审判决认为，上诉人（韦某继承人）的上诉请求缺乏充分的事实依据和法律依据，依法不能成立，故判决驳回上诉，维持原判。
庭审结束后，主审法官吴剑峰在现场互动答疑环节，就旁听群众提出的相关问题进行了逐一解答，并结合司法实践经验给出了专业的法律建议。
吴剑峰法官最后强调：“在司法实践中，意外伤害险纠纷案件中，类似本案这种被保险人死因难以彻底查清的情况屡见不鲜，这往往导致当事人之间争议不休，理赔工作陷入僵局。本案中保险公司推出的‘猝死险’附加险，实际上在一定程度上有效缓解了这一矛盾。因为‘猝死’的证明标准相对较低，将‘猝死’纳入保险保障责任范围，能够显著降低被保险人的举证难度，使保险消费者真正从中受益。保险行业积极回应此类社会需求，推出体现人文关怀的保险产品，这一举措值得肯定和倡导。”