医疗保障基金作为广大民众的“健康保障金”与“生命救助金”，其安全完整直接关系到民生福祉及医保体系的稳健运行。11日，国家医保局公开通报7起个人欺诈骗保典型案例，通过实际案例强化警示效应。通报显示，天津市参保人张某通过冒名就医方式骗取医保基金11284.99元。
天津张某冒用他人医保凭证就医骗保案件详情
2025年2月，天津市医保监管部门在与公安机关推进行刑衔接机制过程中，通过联合线索研判发现参保人员张某存在冒用他人医保凭证就医的违规行为。调查证实，张某因近一年来身体频繁出现不适症状，为规避商业保险等待期，心存侥幸心理，利用其朋友的医保凭证先后进行门诊检查、办理住院手续及实施手术等医疗活动。由于张某与被冒用人年龄相近、外貌特征相似，接诊医疗机构的医务人员未能识别，由此造成医保基金损失11284.99元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，天津市医保部门对张某作出处理决定：责令其退还违规使用的医保基金11284.99元，处以22569.98元罚款，并暂停其医疗费用联网结算权限2个月。目前，该案件已移交公安机关作进一步处理。
以下为本次通报的全部典型案例：
案例一 广东深圳李某冒用医保账户购药倒卖系列骗保案
广东省深圳市医保局运用大数据监测模型，发现参保人李某等人存在异常购药行为，随即联合公安机关开展深度研判与立案侦查。经查，2023年初，李某受网络“医保套现”信息诱导，产生利用他人医保账户倒卖药品牟利的意图，随后通过网络渠道联系愿意提供深圳医保账户信息的人员，为其提供所谓“医保套现”服务。在2023年2月至2024年7月期间，李某使用获取的他人医保账户信息，频繁在深圳市多家定点医疗机构及零售药店冒名购药，随后以低于市场价格转卖给药店经营者王某，套取现金后按比例返还给提供账户信息的参保人。经统计，李某通过多次冒名购药倒卖，累计骗取医保统筹基金93013.68元；王某通过非法渠道从李某处收购“回流药品”，累计支付购药款项169025.00元。案发后，李某、王某及相关医保账户提供者被公安机关依法刑事拘留，在涉案参保人陆续退赃后，李某退回剩余赃款22495.63元，王某退回赃款91820.63元。2025年3月，深圳市南山区人民法院以诈骗罪判处李某有期徒刑2年4个月，并处罚金6000元；以掩饰、隐瞒犯罪所得罪判处王某有期徒刑1年6个月，并处罚金5000元。
案例二 北京于某夫妇非法倒卖医保药品骗保案件
2024年，北京市医保部门在联合公安机关开展打击医保“回流药品”犯罪专项行动中，通过大数据异常监测锁定外地来京务工人员于某、王某夫妇。同年12月10日，北京朝阳警方在其暂住地将二人抓获，并在租赁仓库中查获57个品种的涉案药品共计2932盒。经审讯，二人对犯罪事实供认不讳，交代其通过加入非法收药群组，印制“高价收药”名片在居住地周边菜市场、居民小区发放，主动向老年群体收购闲置医保药品。2024年期间，于某夫妇以每盒低于市场价0.5至5元的价格收购药品，加价1至2元转售给下家。核实数据显示，涉案药品金额达11万余元。2025年5月，北京朝阳法院以掩饰、隐瞒犯罪所得罪判处二人有期徒刑1年2个月，缓刑1年6个月，各处罚金2万元。北京市医保部门表示，将对涉及药品转卖的参保人员依法依规进行后续行政处理。
案例三 湖北孝感邱某、柯某利用门诊慢特病待遇倒卖药品骗保案
2022年10月18日，湖北省孝感市云梦县医保局在日常监管检查中，发现云梦县中医院门诊慢特病患者邱某、柯某的门诊购药报销金额存在异常偏高情况。医保部门立即启动深度分析研判机制，并将相关线索移交公安机关立案侦查。经查，邱某、柯某以非法占有为目的，利用其享有的门诊慢特病医保待遇，虚构用药需求开具器官移植抗排异药品，并通过非法渠道倒卖，造成医保基金重大损失。其中，邱某涉案金额181823.75元，柯某涉案金额77851.73元，二人共同犯罪金额40825.78元。2025年6月23日，法院依法判处柯某有期徒刑2年，并处罚金5000元；判处邱某有期徒刑3年9个月，并处罚金20000元，同时依法追缴二人全部违法所得。
案例四 上海胡某某涉嫌倒卖医保药品骗取基金案件
2025年2月，医保监管系统通过大数据溯源分析发现，74岁的上海市职工医保退休人员胡某某，于2024年11月12日在上海某门诊部购买的药品，于2025年1月18日出现在外省市某药店再次销售的记录，存在倒卖“回流药品”骗取医保基金嫌疑。上海市医保部门立即启动专项核查程序，经调查询问，胡某某承认转卖稳心颗粒、胃复春胶囊等医保药品的事实，并存在为他人开具糖尿病、帕金森病等病症相关药品的行为。医保部门依法对胡某某作出处理决定：追回被骗医保基金5223.31元，并处以13320.00元罚款。目前，该案件已移送公安机关作进一步刑事侦查。
案例五 新疆克拉玛依谈某某使用虚假医疗票据骗保案
新疆维吾尔自治区克拉玛依市医保局在异地就医报销单据审核工作中，发现长期居住安徽省的退休参保人员谈某某提交的报销票据存在金额虚高、诊疗项目不符等可疑情况。医保部门迅速联合公安、司法等多部门召开联席会议，组建跨省专项调查组开展核实工作。经查证，2011年12月至2022年1月期间，谈某某在安徽省就医并自费结算后，通过购买伪造、变造的医疗发票及费用清单，先后27次骗取医保基金报销，累计涉案金额达426218.45元。2024年，克拉玛依市白碱滩区人民法院以诈骗罪判处谈某某有期徒刑三年，缓刑四年，并处罚金5万元，同时责令其全额退赔骗取的医保资金。
案例六 吉林白城高某重复报销第三方支付医疗费用骗保案
2025年4月，吉林省白城市镇赉县医保局依托大数据监测系统发现一起城乡居民医保参保人骗保案件，参保人高某将已由第三方支付的医疗费用违规申报医保重复报销，涉嫌骗取医保基金。镇赉县医保局立即启动专项核查，调查证实，高某于2022年7月2日因交通事故住院治疗，相关医疗费用已由肇事方全额支付，不符合医保基金支付条件。但高某刻意隐瞒第三方赔付事实，向镇赉县医疗保险经办中心申请医保报销，违规套取医保基金27394.69元。依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定，镇赉县医保局已责令高某退回全部套取的医保基金27394.69元。目前，案件已移送公安机关进一步侦办。
案例七 天津张某冒用他人医保凭证就医骗保案
2025年2月，天津市医保部门在与公安机关深化行刑衔接协作中，通过联合线索研判发现参保人员张某存在冒用他人医保凭证就医的违法行为。经查，张某因近一年来身体反复出现不适，为规避商业保险等待期，心存侥幸利用朋友的医保凭证进行门诊检查、办理住院及手术治疗等医疗活动。由于张某与被冒用人年龄、相貌特征相似，接诊医疗机构医务人员未能识别，导致医保基金被骗取11284.99元。天津市医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，对张某作出责令退回违规使用基金11284.99元、罚款22569.98元、暂停医疗费用联网结算2个月的行政处罚。目前，案件正与公安机关进行进一步衔接处理。
医保基金安全是全体参保人的共同利益所在，欺诈骗保行为不仅严重破坏医疗保障制度的公平性，更直接损害需要医疗救助群体的“救命钱”。国家医保局郑重提醒：广大参保人员应严格遵守医保法律法规，切勿因短期利益触碰法律底线。各级医保部门将持续强化监管力度，运用药品追溯码等技术手段，深化跨部门协同执法，对各类骗保行为保持“零容忍”态度。公众如发现欺诈骗保线索，可拨打全国医保举报电话010-89061396、010-89061397，共同维护医保基金安全。
原标题《曝光 | 天津一参保人冒名就医骗保1万多！》