国家医保局于9月29日发布通报，强调在大数据技术支持下，任何违规行为都难以逃脱智能系统的监测。通过全国统一的医保信息平台，医保局近期精准识别并处理了多起数据异常事件，实现了即时发现、快速查处和彻底整改，充分体现了数据驱动在医保监管中的核心价值。
匿名医生开药量激增触发调查
在日常药品数据监控中，系统检测到一名医生开具的烟酰胺总金额远超全国平均水平200倍以上。这一异常信号立即引起医保部门的警觉，随即组织专项筛查，发现医院医保结算数据中存在大量可疑记录，医保飞行检查组迅速介入核查。
调查结果显示，烟酰胺开方量异常主要源于数据录入质量问题。该医院在上传部分住院费用时，未填写实际医生姓名，而是在数据处理中默认填充为“匿名”。当这些数据汇总至国家医保平台后，多位“匿名”医生的开方总量触发系统警报，暴露出医疗机构在数据填报规范性和校验机制上的双重漏洞。
飞行检查组基于事实向医院及地方医保部门反馈问题并要求整改，未予处罚。针对检查中发现的其它医保基金违规使用行为，则依法进行了严肃处理。
高龄患者诊疗信息误录引发关注
医保日常监测发现，某医院记录显示为73岁老人提供“无痛取卵”服务，另一医院则记载86岁患者接受“试管内受精”。医保部门当天即派员现场核实情况。
经核实，73岁患者实际进行的是“无痛胃肠镜”检查，但医生在填写诊断时仅输入“无痛”二字，并从下拉菜单中误选了“无痛取卵”。86岁患者所患疾病为“肾功能衰竭”，因拼音首字母“SGNSJ”与“试管内受精”相同，医生输入首字母后未仔细核对选项，导致信息录入错误。
检查人员要求医疗机构完善数据校验流程，确保诊疗信息准确上传，避免消耗监管资源。
处方集中开具暴露违规链条
医保基金监管数据分析显示，某医生在一分钟内为多名患者开具司美格鲁肽处方。飞行检查组依据线索进驻调查，精准查处了伪造病历等违法行为。
调查发现，某医药代表收集多人社保卡，冒用参保人身份就诊，该医生在知情情况下长期为其开具诊断糖尿病、二甲双胍疗效不佳需使用司美格鲁肽的处方。医药代表随后在定点药店集中刷卡，利用门诊统筹基金大量购买司美格鲁肽注射液。调取部分参保人历史记录显示，多人从未有糖尿病相关诊疗记录。
医院开展自查后，对该医生采取暂停延聘、待岗培训及绩效扣罚等措施。涉嫌违法行为已移交司法部门处理。
性别与诊疗项目逻辑冲突预警
医保监管系统发现，某医院百余名男性患者的结算记录中包含宫腔镜费用，触发性别与项目逻辑矛盾警报。飞行检查组随即入场核查。
经查验医院信息系统与费用明细，问题源于编码对应错误：医院在录入“输尿管镜”项目时，本应正确匹配国家与地方代码，生成地方医疗服务项目编码用于医保结算。但操作中误将“输尿管镜”本地编码与“宫腔镜”混淆，导致系统生成“男性接受宫腔镜检查”的异常记录。需说明的是，患者实际接受的是输尿管镜治疗，费用合理，但代码错误造成数据层面矛盾。
飞行检查组确认医保基金未损失，要求医院整改技术问题。地方医保部门组织医疗机构信息化培训，全市开展自查自纠，推进标准贯标工作。
强化数据质量根基
上述案例表明，部分医药机构在数据质量管理这一基础环节仍存在薄弱点。微小数据偏差即可触发医保智能警报，引发现场检查，造成监管与机构管理成本的双重浪费。
医药机构作为数据质量首要责任方，需严格审核上传数据，动态校验问题，从源头消除风险。医保部门应优化智能监控与交叉校验机制，构建问题发现、预警与处置的闭环管理体系。机构与部门需协同把好数据“入口关”与“监测关”，共同守护群众医疗保障资金安全。